178 METER MED INDBYGGEDE UDFORDRINGER
Sygeplejerskerne Mona Lynge Thomhav og Tine Lehm Kjøller Grunnet har begge været med på hele turen fra de gamle sygehuse i Kolding og Fredericia til det nye i Kolding.
Tine stod for planlægningen, da medicinsk afdeling på Fredericia Sygehus i 2016 flyttede til Kolding, hvor hun i dag er sygeplejerske for nyre- og endokrinologiske patienter på medicinsk afsnit C og tillige mangeårig Arbejdsmiljørepræsentant – med stort ’A’, som hun siger. Mona er afdelingssygeplejerske for medicinsk sengeafdeling B, som er et lunge- og infektionsafsnit. Midt i en travl hverdag har de taget en god time ud til at fortælle lidt om deres erfaringer med de nye rammer.
Vi møder dem, da covid-19 presset efterhånden er taget af. Det seneste års tid har været meget atypisk på især syvende etage i sengebygningen, hvor coronaafsnittet fik tildelt den ene ende og har lagt beslag på et større eller mindre antal af etagens i alt 48 senge. Det medicinske lunge- og infektionsafsnit i etagens anden ende har i denne periode måttet agere elastik og i perioder lukke de senge, der var brug for til covid-19 patienter.
Lige i denne situation viste det sig hensigtsmæssigt, at de medicinske afdelinger faktisk fik en halv etage til overs, da de i 2016 flyttede ind på sjette og syvende etage i sengetårnet. De tre medicinske afsnit lægger samlet beslag på ca. 75 senge. Hver etage – eller ’stang’, som de kalder de 178 meter lange sengegange – rummer 48 sengestuer, så bygningsfysikken efterlod ved indflytningen en halv etage, der frem til coronaen blev anvendt til kontorer, personale- og undervisningsformål, som man til gengæld savner plads til overalt i nybyggeriet.
Det var dog to andre forhold, som især viste sig problematiske, da nybyggeriet i Kolding blev taget i brug: At der i den næsten to hundrede meter lange bygning kun var personaletoiletter helt nede i den ene ende – og at etagen ligeledes kun rummede ét patientkøkken, placeret i modsatte ende.
”Det virkede som om man ikke havde tænkt på, at forskellige afsnit skal deles om hver etage. Det var jo ikke hensigtsmæssigt, at det ene afsnit fik langt til køkkenet, det andet langt til toiletterne – og at både patienter og personale skulle rende inde hos hinanden for at komme til toiletter og køkken”, påpeger Mona Thomhav.
Personalet må indtil videre leve med, at der for nogle er langt til toilettet. Til gengæld har man på de fleste etager konverteret en sengestue til det personalerum, som også var savnet til møder, undervisning, kontorarbejde eller bare som kaffestue.
Problemet med det manglende patientkøkken løste man ved at inddrage et atrieområde, som fra arkitekternes side var skabt til at trække lys ind i etagen. En mindre ombygning var således nødvendig allerede i nybygningens første år, men resultatet synes at fungere tilfredsstillende, selv om det har kostet på arkitekternes oprindelige intention. Etableringen af det ekstra serveringskøkken har samtidig medført, at patienterne ikke længere må vente uacceptabelt længe på deres måltider.
Miseren skyldtes formentlig en forventning om, at patienterne i mindre grad ville benytte sig af at spise i serveringsområdet, når de nu fik enestuer, men det viste sig hurtigt at være en fejlagtig antagelse. Måltiderne byder tværtimod de mere selvhjulpne patienter en mulighed for at komme ud og finde selskab, hvilket mange gerne benytter sig af.
En anden udfordring for personalet knytter sig til den meget afmålte plads til depoter og hjælpemidler. Et stort fint depot på hver etage forsyner afsnittene med sterilvarer, men for forbrugsvarer er depotpladsen begrænset. Den nye sengebygning er i stedet forsynet med to fuldautomatiske vareelevatorer, som forsyner afsnittene med forbrugsvarer ’on demand’ – når de rekvireres.
”Det er godt tænkt – så har jeg ikke sagt for meget”, griner Tine. ”For sådan noget automatik kører jo ikke altid – og sjovt nok slet ikke når man skal bruge det. Men nu har man da efterhånden fået luget børnesygdommene ud, så det fungerer det meste af tiden. Og så er det sublimt. Ellers hjælper vi hinanden, og vi har da også fået indrettet nogle skabe med de ting, vi bruger mest.”
På samme vis har plads til opbevaring af hjælpemidler i nogle sengeafdelinger været en udfordring, man har måttet finde lidt improviserede løsninger på. Lige som man i sengestuerne må håndtere, at de har vist sig underbestykkede med stikkontakter.
Afdelingssygeplejerske Mona Thomhav ved den automatiske vareelevator
Misererne har mange årsager - men løbende ombygninger er et vilkår
Uigennemtænkte toiletplaceringer, manglende patientkøkkener, for få stikkontakter – og utilstrækkelige personalefaciliteter. Hvad er gået galt i processen fra den indledende planlægning og programmering til det færdige byggeprojekt, som alle har nikket til, inden maskinerne gik i jorden?
Det er der ikke nogen enkelt forklaring på, mener Hanne Andersen – sygeplejefaglig direktør på Sygehus Lillebælt, men indtil for nylig oversygeplejerske for de medicinske afsnit:
”En væsentlig faktor er nok, at tingene tegnes og projekteres længe før de skal tages i anvendelse, men teknologien og behandlingerne udvikler sig jo i mellemtiden”, påpeger Hanne Andersen.
”Der var en brugerinddragelse tidligt, efterfulgt af en lang fase, hvor arkitekter og ingeniører sad og tegnede på tingene, og her træffes der jo nogle beslutninger, hvor vi måske ikke som klinikere er helt med. På et tidspunkt blev der lavet en mockup af patientstuen – men personalevinklen på det øvrige blev lidt glemt.”
Hanne Andersen peger på, at ”der er gået elleve år siden de første streger blev sat, og vores virkelighed er jo på nogle områder helt anderledes i dag.”
Det gælder hele vejen rundt, siger hun:
”Tag noget simpelt som stikkontakter, vi mangler helt vildt meget inde ved patienterne. De patienter, vi har indlagt i dag, bliver jo mere og mere syge. Rigtig meget af vores apparatur kræver strøm, og der er simpelthen ikke udtag nok i panelet. Samtidig kommer patienterne også med deres egen elektronik. Det har jo nok været svært at forudse, at vi fik brug for så meget strøm, da man projekterede.”
”At der i en 178 meter lang gang kun er toiletter i den ene ende, forekommer jo ikke gennemtænkt. Men jeg kender ikke de forskellige forhold, som også kan have spillet ind i det valg. Vi kunne også godt have brugt nogle flere personalerum, men når jeg kigger tilbage i notater fra dengang, kan jeg se, at der har været nogle spareprocesser, som måske har været medvirkende hertil. Det giver så nogle udfordringer i dag.”
Endelig kan nogle af manglerne bero på, at man simpelthen har gjort sig nogle forkerte antagelser – for eksempel at patienter i enestuer nok ikke i samme grad ville have behov for en spisestue, nævner hun.
”Jeg tror heller ikke, at man helt har taget højde for, hvor mange studerende, yngre læger, fysio- og ergo-studerende, der nødvendigvis er nødt til at være her, da man beregnede, hvor meget personale, der er i en afdeling. Der blev jo skåret helt ind til benet, da man skulle afsætte plads til personale og kontorer, for at få plads til det nødvendige antal sengestuer. Så vi mangler plads til uddannelsesmæssige aktiviteter.”
Hen ad vejen er man dog allerede nået et godt stykke med at få skabt de rammer, som er nødvendige for at dagligdagen kan fungere, påpeger hun.
”Patientforløbene udvikler sig hele tiden, og det kan være svært at få sygehusbyggerierne til at være så fleksible, at de kan følge med. Så det er vel et vilkår, at vi løbende må tilpasse de fysiske rammer”, mener Hanne Andersen.
Lige nu er man i gang med nogle ombygninger i akutmodtagelsen. Rammerne her er kun delvist nybyggede, og sammenbygningen med det eksisterende har ikke givet de helt optimale forhold. Det forsøger man nu at rette op på.
”Men det hænger selvfølgelig også sammen med de erfaringer, vi har gjort os undervejs. For eksempel må vi bare sande, at en effektiv akutmodtagelse kræver, ikke bare et integreret røntgenområde, men også laboratoriefaciliteter. Det har vi fået etableret, så nogle af vores bioanalytikere kan arbejde fremskudt der – selvfølgelig stadig bakket op af sygehusets store laboratorium”, fortæller Hanne Andersen.
Fælles akutmodtagelse: stadig i proces
Etableringen af en fælles akutmodtagelse har på de fleste sygehuse været første skridt mod en større kvalitativ omlægning af måden, hvorpå man modtager og organiserer behandlingen af de akutte patienter.
Det nye paradigme ’vender pyramiden’, som det hedder på forandringsdansk. Patienter skal ikke længere opleve at blive sendt spidsrod mellem forskellige hospitalsafdelinger, men allerede i akutmodtagelsen tilses af relevante speciallæger med henblik på tidlig diagnose, så behandling kan indledes uden unødig forsinkelse. Patienter med behov for det tilbydes også en seng, og målet er, at flest mulige patienter skal færdigbehandles i akutafdelingen, så kun de virkelig syge med et krævende behandlingsforløb visiteres til indlæggelse i et sengeafsnit.
I Kolding indledte man den proces med etableringen af en fælles akutmodtagelse allerede i 2008, men først i 2016 kom de fysiske rammer rigtigt på plads, som man altså fortsat er i proces med at optimere:
”Vi var nok lidt for traditionelt tænkende, da vi først indrettede det, men bygningsfysikken satte også nogle begrænsninger. For eksempel var det ikke muligt at finde plads til triage i modtagelsen, så i det, vi kalder Kolding-modellen, kommer patienten direkte fra ambulanceporten ind på en sengestue, hvor hun bliver, indtil vi finder ud af, om patienten skal videre til en specialafdeling eller kan færdigbehandles og udskrives fra FAM. Den løsning har vist sig at fungere rigtig godt for os”, siger Hanne Andersen.
”Vores traume-setup er også meget velfungerende. Men vi har den udfordring, at skadestuen ligger lidt væk fra det øvrige, hvilket udfordrer sammenhængskraften og gør det lidt vanskeligt at overskue hvor der eventuelt er behov for hjælp.”
Supplerende har de i Kolding opdelt akutmodtagelsen i tre zoner: Skadestuen deler zone med de ortopædkirurgiske patienter og traumer. Zone 2 er de medicinske og hjertemedicinske patienter, herunder medicinske traumepatienter. Tredje og sidste zone omfatter hjerne/nerve, trombolysekald, organkirurgi, karkirurgi og gynækologi.
”På den måde har vi ikke blot forsøgt at lave en hensigtsmæssig fordeling – zoneopdelingen afspejler samtidig en erkendelse af, at vores personale ikke kan have alle kompetencer. Plejepersonalet er lige så specialiserede som lægegruppen, men selvfølgelig støtter vi op om hinanden efter behov. Det fungerer rigtig fint, og personalet er meget tilfredse med det”, siger Hanne Andersen.
Samlet set er hun godt tilfreds med Koldings bud på den fælles akutmodtagelse: ”Det har krævet noget benarbejde at nå dertil, hvor vi er i dag, og vi er ikke færdige. Men det fungerer, og det gælder i høj grad også samarbejdet og vores flow management mellem FAM og sengeafdelingerne, som giver os den nødvendige fleksibilitet i belægningen på sengeafsnittene", fremhæver Hanne Andersen.
"Det hele hænger sammen"
At det hele hænger godt sammen, skriver også Jan Dalberg gerne under på. Som specialeansvarlig overlæge i lungemedicin deler han sin tid og opmærksomhed mellem akutmodtagelsen, intensiv og det lungemedicinske sengeafsnit på syvende etage, hvor Mona Thomhav er afdelingssygeplejerske.
”Min funktion kræver jo, at jeg er til stede alle tre steder og kobler dem sammen i forhold til det enkelte patientforløb”, som han siger.
Man har i Kolding valgt at have fælles ledelse for FAM og de medicinske afdelinger, og det har de gode erfaringer med, siger Jan Dahlberg: ”Det er også rigtig godt for akutafdelingen og de andre afdelinger, at mange af de samme læger er begge steder, og igennem FAM kommer vi jo til at kende hinanden på tværs, lægerne på de forskellige specialer. Det fungerer rigtig godt! Vi har fået et langt tættere samarbejde på tværs, end jeg har oplevet tidligere, og det indebærer konkret, at vi i højere grad – og langt mere uproblematisk – kan tage fra for hinanden, når én afdeling er presset på kapaciteten.”
Du skal så samtidig dele din opmærksomhed mellem din sengeafdeling, intensiv og FAM. Hvordan kører det?
”Utrolig godt. Mange af de akutte patienter er jo også medicinske. Vagtdækningen er jo også nemmere. Så har vi selvfølgelig ortopædkirurgerne og skadestuen og det der skal være – der har vi jo også et tæt samarbejde dernede. Jeg synes, det glider… logistikken er meget nemmere på en eller anden måde.”
Og for patienterne – og målet med mere sammenhængende patientforløb?
”Det synes jeg. Hvis vi tager min egen funktion som ene lungemediciner her i Kolding er det jo smart, at jeg kan dele min tid mellem akutmodtagelsen, sengeafsnittet og intensiv. Kommer der en dårlig ind på intensiv, så kender vi hinanden så godt, at vi hurtigt kan træffe de rigtige dispositioner. Skal patienten overflyttes, sker det uden forsinkelse. Her har vi virkelig fået vendt tingene mod et mere sammenhængende patientforløb”, siger Jan Dalberg.
Den største enkeltstående forbedring skal man imidlertid ikke søge i den fælles akutmodtagelse, men i sengeafsnittene, mener overlægen: At patienterne er kommet på enestuer, har fuldstændig ændret interaktionen med patienterne om deres sygdom og behandling, siger Jan Dalberg.
Jan Dalberg, lungemedicinsk overlæge i Kolding, er meget tilfreds med den nye organisering og ensengsstuerne.
Patienterne glade for enestuer - men nogle lidt ensomme
De indlagte patienter i Koldings nye sengetårn er langt overvejende i enestuer. Når en afdeling er presset på kapacitet, er nogle af de bariatriske stuer indrettede, så de om nødvendigt kan rumme to senge, men det er undtagelsen.
Det fællestræk deler Kolding med de øvrige hospitalsbyggerier. At de patienter, som fortsat har indlæggelse behov, tilbydes enestuer, er for både patienter og personale den helt store nyskabelse ved de nye sygehuse.
Men hvad indebærer det i praksis? For patienterne? I et behandlingsperspektiv? Og for sygeplejerskernes og lægernes daglige arbejde? Vi spurgte sygeplejerskerne Mona og Tine, den sygeplejefaglige direktør og den specialeansvarlige overlæge om deres erfaringer. Her er en sammenfatning af deres vigtigste pointer.
De allerfleste patienter er glade for enestuerne, fastslår Hanne Andersen – Koldings sygeplejefaglige direktør: ”For langt de fleste er det et stor fremskridt, at de ikke længere skal dele stue med vildtfremmede mennesker? Nu kan vi endelig give patienterne den privathed, som de fleste af os sætter pris på, ikke mindst om den personlige hygiejne. Og de slipper for at blive konfronteret med andres.”
Det har også givet noget mere ro, som ikke mindst de ældre patienter sætter pris på, tilføjer hun.
Sygeplejerskerne på de medicinske sengeafsnit er enige. De peger på muligheden for at få pårørende medindlagt som en af de helt store gevinster, som mange har taget til sig:
”I forhold til besøgstid og medindlagte er det helt genialt med ensengsstuer”, siger Tine Grunnet. ”Det giver langt større fleksibilitet i forhold til at afpasse efter patientens ønsker. Vi har heller ikke så mange konflikter i forhold til at måtte bede pårørende om at gå. Og vi har bedre mulighed for at respektere de af vores patienter fra indvandrermiljøer, som nogle gange kan have mange besøgende samtidig.”
Patienterne kan også bedre holde deres egen døgnrytme, fremhæver hun: ”Vi har en ung patient, som er vant til at sove indtil middag – og det kan hun få lov til. Hun er altid vågen om natten, også derhjemme, så den døgnrytme kan og skal vi jo ikke ændre på.”
Patienter kan i det hele taget mere få lov at være sig selv og være sammen med pårørende på den måde, de ønsker. De generer ikke andre. Og de gør heller ikke hinanden urolige:
”Vi har relativt mange patienter, som går i delir, og her bevirker enestuerne, at patienterne ikke i samme grad ’smitter hinanden’ med delir. Jeg har hørt om et studie, der viste, at brugen af Serenase er mindsket efter at vi har fået ensengsstuerne, og det tror jeg også, vi ville kunne konstatere hos os.”
Jan Dalberg peger på et andet aspekt af denne større privathed: ”Enestuerne giver også en langt mere roligt og værdigt forløb for patienter, der er døende!”
Men selvfølgelig har medaljen også en bagside. At en del patienter ville føle sig ensomme på ensengsstuen var en udbredt forventning – og det oplever personalet da også i Kolding:
”Mange giver udtryk for, at det er godt nok kedeligt at ligge alene”, siger Mona Thomhav. Og patienterne er også alene i lange perioder ad gangen. I flersengsstuer kigger der hyppigere en sygeplejerske ind, fordi der er flere patienter, som skal tilses eller som kalder. Og måske kommer der også lidt flere kald fra den enkelte patient i enestuer, når enetiden bliver lidt lang. ”Men ikke i et omfang, så det er et problem. Vi prøver at forventningsafstemme med patienterne, hvornår vi kommer igen”, siger hun.
Tine: ”En af fordelene ved flersengsstuer er jo, at patienter kan holde hinanden ved selskab og lidt i gang. Og at de kan have et øje på hinanden – ’hov, nu begynder hun at kravle ud derovre og hun er ikke så god til at stå på benene.’ Men det bliver jo også nogle gange lige lidt for meget, hvis medpatienten øffer med, når vi går stuegang. Så privatlivet og de etiske aspekter er klare fordele ved enestuerne.”
”Der er også noget godt i ensomheden. Man får bedre mulighed for at rekreere sig selv. Bliver ikke forstyrret af medpatientens fjernsyn eller snorken. Vi har aldrig brugt så mange ørepropper som da vi havde flersengsstuer”, tilføjer Tine Grunnet.
Nogle patienter kommer ud og søger fællesskab, andre gør ikke: ”Vi har nogle steder på gangen indrettet en lille krog med et par stole og et bord for dem, som gerne vil have lidt selskab. Og vi opfordrer da også patienter, som er i stand til det, til at sætte sig derud en gang imellem – også for at mobilisere dem, så de kommer lidt ud af sengen.”
Sygeplejerskerne er også alene
Mens nogle patienter savner selskab, oplever sygeplejerskerne en anden side af ensomheden: De føler sig pludselig langt mere alene i arbejdet.
”Jeg savner lidt fællesskabet om de gamle firesengsstuer, hvor vi sammen gik ind og hjalp hinanden færdige. Her er det mere serielt – du går alene og gør en stue færdig ad gangen. Det er der også meget godt i. Man er koncentreret om den enkelte patient og kan bedre hjælpe og snakke om private ting, uden at andre lytter. Men det kræver noget mere og andet af sygeplejersken – blandt andet at man i højere grad skal planlægge sin dag”, siger Mona Thomhav.
Hun savner også den gensidige kollegiale støtte og læring, der fulgte med at arbejde ved siden af – og have et kig på – hinanden:
”I vores afsnit har vi valgt at praktisere helhedspleje, hvor den enkelte sygeplejerske selv tager både patientpleje og stuegang. Det indebærer, at du er alene om plejen for to til fire patienter. Og en af de udfordringer, der kan ligge i at gå fra flersengsstuer til enestuer kan være, at man som ene sygeplejerske kan gå og gøre noget på en måde, som du måske først ved vagtskiftet – eller senere – opdager er helt forkert. Før var man flere, der så samme patient, og det gør jo, at fejl bliver opdaget tidligere – og at man i det hele taget går og lærer af hinanden!”
”Faren er jo, at vi hver især går og udvikler vores egne metoder og tilgange, og hvis vi hver især så går og oplærer andre, kan det jo blive lidt af et gedemarked”, som Tine Grunnet siger det.
”Sidemandsoplæringen er væk. Det var så nemt – jeg står ovre ved en patient og du ved en anden, og det gør jo helt automatisk, at man lærer af hinanden. Hvis en gør en fejl, fanger de andre det, så det bliver rettet med det samme. Og hvis jeg skal lave en forflytning, er de andre lige ved siden af til at hjælpe.”
At hjælpen er langt væk, indebærer i praksis ofte, at man opgiver at bede om hjælp og klarer eksempelvis forflytningen selv – også selv om det ergonomisk er ’no go’:
Mona: ”Kigger man ud på gangen er den bare lang og tom, selv om der er meget personale på arbejde, for alle er jo inde hos patienterne, og de fleste har lukket dørene. Det gør det lidt sværere at bede om hjælp – medmindre det er akut, selvfølgelig. Og så ender man ofte med at klare det selv og spørge bagefter.”
Tina Grunnet: ”For at imødegå den problemstilling, har vi makket op to og to, sådan at hver patient har en primær og en sekundær plejer. Så har man en makker, som gensidigt hjælper – og så kan man sammen lægge en plan for det. Det fungerer megagodt! Nu arbejder vi også med at inddrage fysioterapeuterne noget mere. Det der med at få brudt nogle mønstre i, hvad man plejer at gøre – det kommer man til at skulle gøre noget mere med enestuer!”
”Jeg synes, vi bliver bedre til det. Men jeg kan samtidig være bekymret for, at mange går rundt og gør meget alene, fordi de ikke vil forstyrre andre. Typisk de nye. Derfor bruger jeg også en del tid på at gå rundt og kigge og spørge. De nye medarbejdere har jo også en ære i at gøre tingene rigtigt – men de vil jo heller ikke forstyrre mere end nødvendigt. Så det er en kæmpe balancegang.”
Tine Grunnet peger på, at man er nødt til at strukturere denne ’bedside’ undervisning: ”Man er nødt til at legitimere – og målrettet arrangere – at man kan banke på en stue og spørge, om man må være med til at observere og måske vejlede. Det kunne vi godt være bedre til.”
Sygeplejerske, arbejdsmiljørepræsentant Tine Grunnet i den lange gang
Nye veje til oplæring og faglig vidensdeling
Sygeplejefaglig direktør Hanne Andersen erkender, at sygeplejerskerne er meget mere alene om opgaverne – og at det er en central udfordring, ikke mindst i forhold til nyansatte og nyuddannede:
”Det er rigtigt, og det går jo især ud over de unge og nye, som den mere erfarne sygeplejerske tidligere kunne have et øje med. At sikre at de overhovedet har de nødvendige kompetencer, er noget vi har stort fokus på. Man kan jo ikke vide, hvad man ikke ved!”
”Det har tvunget os til at tænke læring og faglig erfaringsdeling ind på en ny måde. Vi har bl.a. indført teamtræning med simuleringer, hvor typisk tre medarbejderne går fra sammen med en instruktør og træner specifikke faglige færdigheder.”
Træningssessionerne er lagt ind i arbejdsdagen og varer typisk en time. Emnerne er yderst konkrete med vægt på konkrete metodikker. Metoden er typisk simuleringer af en konkret patientcase:
”Det er en sikker og effektiv måde at sikre, at vi alle har samme basalviden og samme arbejdsgange. Og så er det efterfølgende klart for alle, hvad der er aftalt”, siger Tine Grunnet.
Fællesviden bliver også delt ved de ugentlige tavlemøder, hvor en fast dagsorden sørger for, at sygeplejerskerne kommer ajour med – og får vendt – aktuelle og relevante forhold, eksempelvis utilsigtede hændelser. Tavlemøderne blev udviklet i årene op til indflytningen som en del af projekt ’Patientsikkert sygehus’ – med afsæt i den syddanske forbedringsmodel – og man udvikler det løbende.
”Det har været med til at give os en helt anden fejlkultur, hvor vi trygt kan fortælle om de fejl, vi gør, uden at der bliver peget fingre ad en. Det er lovligt at sige: Jeg har dummet mig – og sammen finder vi så ud af, hvad vi alle kan gøre for at undgå en gentagelse”, siger Tine Grunnet
Kolding har også fundet en løsning på den udfordring, at personalet i mange tilfælde – fordi de det meste af tiden arbejder på stuerne – knapt ser hinanden fra de møder ind om morgenen til de stempler ud.
To gange i løbet af arbejdsdagen samles alle derfor ganske kort i en huddle – et kort stående fællesmøde, hvor man lige ser hinanden i øjnene:
”Det er sådan en hurtig time out for ligesom at fornemme: Står vi egentlig rigtigt? Første gang kl. 8.50. Vi deler os i to grupper og gennemgår lige opgaverne – hvad er der brug for hvor, hvordan kan vi hjælpe hinanden med at blive færdige til tiden? Så mødes vi igen 12.30, hvor vi igen tager runden – kan alle nå at blive færdige til kl. 15, har nogen brug for hjælp? Er de planlagte udskrivelser gennemført, så vi sikrer flowet også for indkommende patienter”, fortæller Mona Thomhav.
”Det fungerer ret fint. Men det er også nødvendigt”, tilføjer hun. ”Resten af tiden er vi jo hver for sig, så alt skal aftales, hvis vi skal være sikre på at komme hele vejen rundt i en travl hverdag.”
De to gange ti minutters time-out er så også omtrent de eneste tidspunkter, sygeplejerskerne står stille i løbet af arbejdsdagen. Med ensengsstuerne er de gangafstande, der skal tilbagelægges til og mellem patienterne, blevet væsentligt forøgede, og det løber op i løbet af en dag.
”Vi er da nogenlunde sikre på, at vi ’får vores skridt’”, griner Tine Grunnet – og bliver så alvorlig: ”Man skal ikke underkende belastningerne ved det. På den lange bane kan det gøre rigtig meget for knæ og ryg. Badesandaler og klipklappere har jo aldrig været AMIRens foretrukne, men nu har jeg i hvert fald alle gode argumenter for at sige: Køb et par gode kondisko!”
De længere afstande bidrager også på den måde til, at opgaverne under det nye regi kræver en højere grad af planlægning, påpeger Mona Thomhav: ”Vi skal være bedre til at tænke os om og tænke processen igennem, inden vi går ud til en patient: Har jeg alt med, som jeg skal bruge?”
Sengestuerne i behandlingsperspektiv: store muligheder
I visionen er enestuerne omdrejningspunktet for det nye behandlingsparadigme, som skal sikre mere sammenhængende patientforløb og en højere kvalitet i behandlingen. Har man opnået det?
Ja, siger Jan Dalberg, lungemedicineren på Sygehus Lillebælt i Kolding: ”Det mener jeg afgjort. Jeg er en stor fortaler for enestuer. For mig som læge er det meget nemmere at opfange en dårlig patient ude på stuerne. Og at vi har patienten alene her, gør det også meget nemmere hurtigt at undersøge patienten og finde ud af, hvad der er galt. Det er et kæmpe fremskridt!”
Enestuerne gør det i sig selv meget nemmere og hurtigere at gennemføre en hurtig undersøgelse eller foretage små indgreb, påpeger Jan Dalberg:
”Nu er jeg lungelæge, og ofte skal jeg tappe væske ud af lungerne på en patient eller foretage andre små indgreb. Det kan jeg nu gøre det direkte inde på stuen, uden at andre skal involveres. Det gør det jo langt mere smidigt, og tingene kan gøres hurtigere uden forsinkende forhold.”
Det understøttes af den medicotekniske udvikling, hvor meget apparatur bliver mindre, enklere og mobilt, påpeger Dalberg:
”Sådan noget som lungefunktionsundersøgelser, hvor vi tidligere ville henvise patienten til et overbelastet ambulatorium, det kan man også gøre på stuen med noget relativ billigt mobilt apparatur. Det er det geniale med enestuen – man kan faktisk bruge den til alt.
Men de er i Kolding slet ikke færdige med at afdække potentialerne, understreger Jan Dahlberg: ”Vi var i fuld gang, men blev overmandet af coronaen. Nu kan vi tage fat på det igen!”
”En mulighed, som jeg personlig er optaget af, er at benytte stuernes tv-skærm til at vise eksempelvis røntgenbilleder, når vi gennemgår resultatet af undersøgelser med patienten. Det var vi faktisk begyndt at arbejde med, men måtte lægge det til side på grund af coronaen. Det er min erfaring, at når man har patienten alene på stuen og kan vise tingene visuelt på en skærm, så forstår patienterne også bedre, hvad vi prøver at fortælle, og vi får en meget bedre dialog”, siger Jan Dalberg og tilføjer:
”Enestuerne giver jo også meget bedre mulighed for at have pårørende med, hvad rigtig mange patienter er glade for – og samtalen bliver meget mere åben og tillidsfuld, når der ikke er andre patienter, der lytter.”
Lige netop det peger afdelingssygeplejerske Mona Thomhav også på som en afgørende gevinst:
”Før var man afhængig af at kunne finde et rum og tid for den personlige samtale, og nogle gange skete det så bare ikke. Her får den individuelle stuegang langt bedre vilkår, hvor man kommer mere i dybden. Det giver også bedre rum og lejlighed for at patienten kan sige og spørge om ting, de måske tidligere var lidt tilbageholdende med, når der lå andre i stuen”, fremhæver Mona Thomhav.
Dokumentation på stuen: nogle gør, andre ikke
Større medinddragelse af patienter og pårørende har netop været et af de eksplicitte formål med omlægningen til enestuer – konkret bl.a. ved at inddrage patienterne i den dokumentation i forhold til behandlings- og forløbsplaner, medicinering osv., der aftales med patienten.
Men selv om de bærbare computere troligt følger med rundt, kniber det i praksis med at indfri ambitionen om at dokumentationen nedfældes på stuen under inddragelse af patienten, medgiver sygeplejerskerne på syvende sal:
”For nogle er det meget akavet og svært at sidde og skrive den dokumentation sammen med patienten, som de hidtil har kunnet sidde alene og skrive inde på kontoret. Og det accepteres, at den enkelte gør det som hun finder bedst. Men vi arbejder hen imod det, vi italesætter fordelene, og også ulemperne, og vi opfordrer dem til det. Konkret er det jo også sådan, at der simpelthen ikke er plads inde på kontorerne til at alle kan gøre det der”, siger Mona Thomhav.
Tine Grunnet er selv rollemodel i forhold til at dokumentere sammen med patienten.
”Jeg har computeren med overalt, den viger ikke fra mig. ’Nu kommer Tine med tårnet”. Og så kan jeg få det skrevet ned med det samme. Det er tidstro data. Det med at vi skal kunne huske alt om patienten, det duer ikke – tænk hvis jeg husker forkert!”
”Jeg ved, at det for nogle af mine kolleger er grænseoverskridende at skrive denne dokumentation inde hos patienten. Men det giver så god mening at øve sig i at gøre det. Der kommer simpelthen nogle andre perspektiver ind i det. ’Hvad synes du selv, at du har brug for hjælp til?’ Det er så tydeligt at se på dokumentationen, hvis det ikke er gjort sammen med patienten”, siger Tine Grunnet.
Hun forstår dog også de ’men’er’, hun hører fra nogle af kollegerne: ”Jeg medgiver, at man ikke kan gøre det altid og hele tiden. Der er også en koncentration i, at man kan sætte sig ind og lukke døren – og få tingene gjort!”
For Hanne Andersen, den sygeplejefaglige direktør, er det en proces, der skal have lov at tage sin tid:
”Indtil nu har vi ladet det være op til den enkelte af afgøre, om man vil dokumentere sammen med patienten eller efterfølgende. Men vi har fra sygehusledelsens side udpeget det som et indsatsområde, at vi skal have mere af dokumentationen ud på stuerne. I akutafdelingen er man allerede rigtig gode til det – i medicinsk sengeafdeling er det noget man øver sig på.”
”Det er jo en anden måde at tænke og arbejde på, som nogle finder meget udfordrende. Nogen kan ikke koncentrere sig, nogen synes ikke at de er fagligt kompetente til det – eller at de mister samspillet med patienten, når de skal stå og skrive på stuen. Men der er jo forskning, der viser, at patienterne faktisk ikke synes, det er et problem at der bliver skrevet på stuen. Så det er også noget, vi som fagpersoner skal arbejde med i vores mindset”, siger Hanne Andersen.
Hanne Andersen, sygeplejefaglig direktør på Sygehus Lillebælt
Forbedre og forandre er kommet for at blive
Koldings pragmatiske holdning til, hvorvidt dokumentationen udarbejdes ved patienten på stuen, er et ret præcist billede på det indtryk, der står tilbage fra samtalerne med sygeplejersker, læge og ledelse:
De er godt i gang med at omsætte det nye paradigme for hospitalsbehandlingen til klinisk praksis. De er ikke i mål, og Covid-19 satte lige for en tid en anden dagsorden. Men de deler visionen, viljen er der, og de rykker skridt for skridt.
Omdannelsen af de tidligere købstadshospitaler til det fælles Sygehus Lillebælt, etableringen af den fælles akutmodtagelse samt forberedelserne og indflytningen i det nye har alt sammen bidraget til at øge forandringsparatheden på tværs af organisationen. Som Tine Grunnet udtrykker det: Når vi nu alligevel skulle flytte, så havde vi mulighed for at lave rigtig meget om.
”Vi var også forandringsparate før – men ikke i samme kaliber. Hvor det tidligere hurtigt blev jordet, hvis man foreslog noget nyt, oplever jeg i dag en helt anden åbenhed, når nogen foreslår noget. Den der med at ’Åh nej, nu skal vi forandre’, den er der ikke mere. Det gør vi bare hver dag! Hvis noget ikke fungerer, så finder vi bare en anden måde, der gør. Vi er blevet meget, meget bedre til at forandre og forbedre!”
”Selvfølgelig er der også nogen, som straks sætter sig på bagbenene – og sådan skal det også være, så vi andre ikke bare kommer buldrende. Men det bliver nemt den med, at det handler om normeringer – og det gør det også, det skal vi have med! Men det gælder også om at vi vender den om og ser på vores egne arbejdsgange. Er det den rigtige sygepleje, vi giver, kan vi gøre noget anderledes – alle disse spørgsmål har vi hele tiden oppe. Den der med, at ’det har vi prøvet, det duer ikke’ – den holder ikke mere. Nej, for nu er der jo ansat nogle nye sygeplejersker, så kan det jo godt være, vi skal prøve igen med nogle andre briller på.’
At ’plejer’ ikke længere sidder så fast i sadlen i det sydjyske, hænger måske sammen med, at det med løbende at forbedre og forandre tidligt blev sat i system i Region Syddanmark. Alle ledere er uddannet i ’Den syddanske forbedringsmodel’, som har givet dem en systematik og et sæt værktøjer til at drive en løbende forbedringsproces.
”En fælles værktøjskasse er vigtig. Når vi siger tavlemøde, ved vi alle, hvad vi mener. Når vi siger værdistrømsanalyse ved alle, hvad det går ud på. Sammen med et dedikeret ledelsesfokus på, at vi skal blive ved med at udvikle os, har det været afgørende, mener den sygeplejefaglige direktør, Hanne Andersen.
”Vi har arbejdet målrettet med forbedringsledelse – hvordan laver vi de her små forbedringer hele tiden i vores måde at arbejde på? Små ting, som vi først prøver af i lille skala, samler data og skalerer op. Hele forbedringsprojektet har skabt en tankegang om, at vi kan hele tiden gøre det lidt bedre. Den er bare indgroet hos medarbejderne i en grad, så det i dag er en del af kulturen!”
Indsatsen med at forandre og forbedre kommer da også til at fortsætte – med fokus på de gode patientforløb, forsikrer hun:
”Fremadrettet vil vi nok i særlige grad sætte fokus på det sammenhængende patientforløb med kommuner og praktiserende læger. Har vi de dialogmuligheder, vi har brug for? Har vi den rette in frastruktur til at understøtte det? For vi skal til at tænke anderledes, også på dette felt. Akutplanen taler om fælles visitering, hvor vagtlæger, sygehuse og kommuner skal sidde sammen, enten fysisk eller virtuelt. Det er noget af det, vi skal have kigget på. Så hele det sammenhængende patientforløb er noget af det, vi er rigtigt optaget af!”
Bundlinjen
Efter alle mellemregningerne er vi fremme ved den økonomiske bundlinje: Kommer de mange milliarder til sygehusbyggerierne tilbage igen i form af færre og kortere indlæggelser og mere effektiv sygehusdrift?
Det er i sagens natur et komplekst regnestykke, vi måske aldrig får noget facit på – al den stund at de fysiske rammer jo kun er ét blandt mange forhold, der spiller ind. Men en række indikationer peger på, at man i Kolding og i Syddanmark i hvert fald er på sporet.
Antallet af ambulante behandlinger i forhold til antal indlæggelser har over en årrække været støt stigende – allermest i Region Syddanmark, som i perioden 2009-2017 har flyttet sig fra knap 9 til godt 15 ambulante behandlinger for hver indlæggelse. Det er et markant større ryk end andre regioner – og Syddanmark har ovenikøbet accelereret udviklingen i den sidste del af perioden.
Samtidig falder indlæggelsestiden for de patienter, som alligevel må indlægges. Også her spiller Covid-19 statistikken et pus, men fra 2016 – hvor nybyggeriet i Kolding blev taget i brug – og frem til 2020 har den gennemsnitlige indlæggelsestid været støt faldende. På det lungemedicinske afsnit er indlæggelsestiden nedbragt med halvandet døgn til i gennemsnit fem døgn, oplyser Jan Dalberg – og tendensen er generel, bekræfter Carina Brinch Rasmussen, der er økonomi- og planlægningschef på Sygehus Lillebælt:
”Vi har et vedvarende fokus på, at der kun er de patienter i sengene, der skal have en seng. Det er jo farligt at være på sygehus, patienten er som udgangspunkt bedre stillet derhjemme, så vi har hele tiden fokus på at omlægge til ambulante behandlinger, hvor vi kan. Det handler ikke mindst også om at vurdere den enkelte patient som et enkeltstående tilfælde. Jeg ved godt, at pakkeforløb har gjort rigtig meget godt for kræftområdet, men vi skal også have øje for den enkelte patients resurser”, siger Carina Brinch Rasmussen.
Lige som Hanne Andersen peger planchefen på det forstærkede samarbejde med kommunerne om et nært og sammenhængende sundhedsvæsen som det afgørende indsatsområde, som skal sikre at den gode udvikling kan fortsætte også i de kommende år.
Se også:
Koldings erfaringer bekræftes i forskningsprojekt
Sygeplejerskernes erfaringer med patienter på enestuer i Kolding flugter fuldstændig med de foreløbige resultater af et igangværende forskningsprojekt ved Aarhus Universitet, som har undersøgt overgangen til enestuer på Regionshospitalet Viborg.
I studiet har femten observatører igennem to gange tre måneder kigget sygeplejerskerne over skuldrene – først i den gamle sengebygning med flersengsstuer og derpå igen, da hospitalet var flyttet ind i det nye akuthus, hvor alle patienter er i enestuer. Forskerne er nu i gang med at sammenligne resultaterne af de to observationsstudier for at se, hvad overgangen til enestuer betyder for sygeplejersker, patienter og studerende.
”Vi er meget tidligt i analysefasen endnu, så vi står ikke med det færdige resultat. Men vi kan godt allerede nu pege på nogle af de ting, der tydeligvis er ændret”, fortæller forskningssygeplejerske Susanne Friis Søndergaard, som leder forskningsprojektet:
Foreløbige resultater
”For sygeplejerskernes vedkommende er der tydeligvis sket noget med deres arbejdsmiljø. Eksempelvis er den distance, de tilbagelægger i løbet af en vagt, i nogle tilfælde op til fordoblet.”
”Det, vi også ser, er at sygeplejerskerne i høj grad føler sig alene i deres arbejde på ensengsstue-designet. De opholder sig en stor del af arbejdstiden alene sammen med en patient inde på stuerne. Imens kan de selvfølgelig ikke observere de andre patienter, og det gør dem bekymrede for, om de kommer til at overse noget og får indsamlet den viden, som de skal for at kunne sikre patienter kvalitet i sygeplejen, men også at de er alene om det og om de kan få hjælp hurtigt nok, hvis en patient bliver dårlig.”
For patienternes vedkommende viser studiet, at flimmer og smartphones er kommet til at fylde mere med ensengsstuerne: ”Vi ser, at tv-skærmene kører i alle døgnets fireogtyve timer, og at patienternes egne iPads, smartphones, computere er blevet meget vigtige for dem. Patienterne udtrykker, at det er deres måde at holde kontakt til verden uden for, fordi de er meget alene i meget lang tid ad gangen. Hvor de jo før ikke bare havde selskab af medpatienter, men også hyppigere så en sygeplejerske, som de lige kunne spørge om noget, selv om sygeplejersken måske var inde at se til en af de andre patienter”, fortæller Susanne Friis Søndergaard.
”Det vi også ser er, at de pårørende kommer til at spille en anderledes rolle. De er i nogle tilfælde medindlagte og ellers meget mere tilstedeværende i ensengsstue-designet, netop fordi designet tillader det. Det har vi faktisk gjort til genstand for et sidestudie, fordi vi mener, at vi ser noget her, som vi skal have større viden om.”
Dokumentationen foregår som hidtil
Også udfordringerne med faglig indlæring for studerende og nye medarbejderne har Viborg-studiet identificeret:
”For de sygeplejerske-studerende ser vi, at de læringsmetoder, vi ser i flersengsstue-designet, forandrer sig radikalt fra at være det, vi kender som situeret læring, altså læring i situationen, til i høj grad at blive en undervisningsbaseret vejledning, som finder sted afkoblet fra udførelsen af sygeplejen. Det er stadig præliminært, men vi mener at kunne pege på, at de studerende i ensengsstue-designet får sværere ved at tilegne sig de normer og værdier, principper, handlinger, adfærd og identitetsdannelse, der knytter sig til sygeplejefagligheden”, fortæller Susanne Søndergaard.
”Så der er en lang række områder, hvor vi ser store forandringer. Men der er også en række områder, hvor vi indtil videre ikke kan se forandringer. Det er sådan noget som at dokumentationen i stor udstrækning sker væk fra patienten og ikke inde hos patienten, til trods for at ensengsstue-designet giver mulighed for at dokumentere sammen med patienten.”
Behov for justeringer
Susanne Friis Søndergaard er tilbageholdende med at konkludere yderligere, før analysen af studiet er på plads – men hun vover alligevel et øje:
”Jeg tror at en konklusion vil være, at vi ikke bare kan forvente, at vi kan tage konceptet fra flersengs-designet og uden videre sætte det over i et ensengs-design. Og det er jo det, man i høj grad har gjort. Jeg har interviewet nogle afdelingssygeplejersker, som samstemmende peger på, at man jo ikke har tænkt over, at der pludselig er dobbelt så langt fra den ene ende af afdelingen til den anden, i den forstand, at der jo ikke er ændret på normeringerne. Der er ikke kommet flere sygeplejersker af den grund.”
”Så der er noget, der er rigtig, rigtig godt. Men jeg tror også, at vi kommer til at pege på, at man bliver nødt til at justere, hvis man ønsker kvalitet i behandlingen af patienter i ensengsstue-designet.
Rapport i 2023
Aarhus-forskerne forventer at publicere resultaterne af studiet i februar 2023.
”Derudover indgår vores undersøgelse i et stort nationalt netværk, hvor alle regioner undtagen Syddanmark er repræsenteret. Her har vi intentioner om at samle de resultater, vi finder hen ad vejen, og publicere i et eller flere videnskabelige artikler om, hvordan situationen er på landsplan set i en dansk kontekst”, fortæller Susanne Søndergaard.
Også internationalt vil den danske undersøgelse kunne bibringe ny viden, for der er indtil videre sparsomt med forskning i emnet, viser et review, der er udført som led i forskningsprojektet.
FAKTA om forskningsprojektet
'Fra flersengsstuer til ensengsstuer på hospitalet', Institut for Folkesundhed ved Aarhus Universitet
Projektleder: Susanne Friis Søndergaard, ph.d., forskningssygeplejerske, underviser og ekstern lektor ved Hospitalsenheden Midt, VIA University College, Aarhus Universitet, og Center for Forskning i Klinisk Sygepleje ved sygeplejerskeuddannelsen i Viborg og Health.
